Dossier Santé

INTRODUCTION
     L'anesthésie est une science médico-chirurgicale qui a connu au cours des derniers siècles un développement considérable.

 Ces progrès permettent de nos jours la prise en charge des patients fragiles pour des interventions de plus en plus  complexes avec un maximum de sécurité en période per et post-opératoire dans les pays à technologie médicale avancée [1].

  De nombreuses études parues dans la littérature internationale montrent que les pays en voie de développement notamment ceux au sud du Sahara restent largement en dehors de ces progrès avec une surmorbidité et une surmortalité liée à l'anesthésie anormalement élevées [2, 3, 4, 5, 6].

  Les travaux de BINAM au Cameroun [7] , de CHOBLI au Bénin [8] , de SANOU et al [6] dans plusieurs pays d'Afrique ont relevé que la pratique de l'anesthésie dans les pays en voie de développement est caractérisée par une indigence en moyens matériels  et une pénurie en personnels qualifiés.

  Le Tchad, pays francophone d'Afrique centrale classé parmi parmi les pays les plus pauvres de la planète connaît comme la plupart des pays du continent un dysfonctionnement important du système de santé. Qu'en est-il donc de la pratique de l'anesthésie dans ce vaste pays en proie à des guerres à répétition?

   C'est afin d'apporter quelques éléments de réponses à ces importantes questions que nous avons entrepris cette étude ayant pour objectif principal d'évaluer la pratique de l'anesthésie au Tchad et de faire des propositions pour son  amélioration.
Les objectifs spécifiques visés pour notre études sont :
·     répertorier tous les centres hospitaliers où sont réalisées des interventions chirurgicales,
·     apprécier les moyens matériels et pharmacologiques disponibles  pour la pratique  l'anesthésie,
·     faire le point du personnel pratiquant l'anesthésie ( effectifs et qualifications),
·     relever les techniques anesthésiques pratiquées et les complications courantes ,
·     faire des propositions pour l'avenir.

La présentation de cette étude se fera en trois points essentiels dont :
1.  Le cadre, le matériel et la méthode d'étude

2.  Les résultas suivis des commentaire, et

3.  La conclusion et les suggestions.

CADRE, MATERIEL ET METHODE D' ETUDE

1. Cadre d'étude
Il s'agit de la République du Tchad, vaste d'environ 1.284.000 km² situé au cœur de l'Afrique.

2. Matériel d'étude
Notre étude porte sur les hôpitaux disposant d'une antenne chirurgicale où est pratiquée l'anesthésie.
Le matériel d'étude est constitué de :
·     les équipements et médicaments d'anesthésie
·     le personnel pratiquant l'anesthésie
·     les patients ayant bénéficiés d'une anesthésie soit pour une intervention chirurgicale ou pour une exploration.

3. Méthode d'étude
Il s'agit d'une étude d'observation transversale descriptive comportant une phase rétrospective concernant les anesthésie pratiquées durant la période du 1^er janvier au 31 décembre 2001 et une autre prospective en ce qui concerne les praticiens, l'équipement et le médicaments d'anesthésie couvrant la période du 1^er février au 31 mai 2002.

     L'échantillonnage constitué par un échantillonnage non-aléatoire, systématique et quasi exhaustif a permis de de retenir :
                  n   24 hôpitaux sur les 35 disposant d'une antenne chirurgicale,
                  n   43 praticiens d'anesthésie,
              n   2961 patients anesthésiés.

    N'ont pas été retenus pour l'étude les hôpitaux dont l'accessibilité géographique a été difficile, les patients dont l'anesthésie n'a pas été surveillée par une feuille d'anesthésie complète, les équipements défectueux ou non-fonctionnels et enfin les praticiens d'anesthésie non-permanents.

     Les données recueillies à l'aide d'un questionnaire par observation directe des blocs opératoires, entretien avec les responsables des hôpitaux et les praticiens d'anesthésie et enfin par dépouillement des feuilles et registres d'anesthésies.

      L'analyse des données a été faite par les logiciels EPI 6 INFO version 04 d et SSPS.

      En l'absence d'un comité d'éthique, notre étude a reçu l'approbation du Ministère de la Santé Publique.

RESULTATS

1. Identification des hôpitaux enquêtés

Tableau 1: Répartition des hôpitaux enquêtés  

2. Les équipements anesthésiques

Tableau 2: Répartition des principaux équipements d'anesthésie  

Tableau 3 : Répartition des salles opératoires par bloc et des sources d'oxygène

3.Les principales drogues anesthésiques

Tableau 4: Répartition des principales drogues anesthésiques  

4. Les praticiens d'anesthésie

Tableau 5: Répartition des praticiens d'anesthésie suivant la fonction  

Il faut noter que parmi les 22 faisant-fonction d'ISAR, il y a 4 aides-soignants sans aucune formation paramédicale.

5. Patients anesthésiés

Figure 1: Répartition par sexe  

Tableau 6: Répartition par classe d'âge  

6. Types de chirurgie

Tableau 7: Répartition en fonction des circonstances de survenue  

Tableau 8: Répartition des principaux types de chirurgie pratiquée  

7. Types d'interventions

Tableau 9: Répartition des types de chirurgie

8. Protocoles d'anesthésie

Tableau 9: Répartition des techniques d'anesthésie  

9. Usage des drogues anesthésiques

Tableau 10 : Répartition des drogues suivant les protocoles d'anesthésie

10. Complications et devenir des patients
486 patients anesthésiées ont présenté au moins une complication soit 16,41 %.

Tableau 11: Répartition des complications par origines

Au cours de notre étude, nous avons recensé 24 décès soit 0.8 %.

La pratique de la transfusion en per opératoire est rare, ce pendant celles réalisées en post opératoires n'ont pas été transcrites sur les dossiers des patients. Tout au moins un seul hôpital de district pratique l'autotransfusion homologue.

            COMMENTAIRES ET REVUE DE LA LITTÉRATURE
·     Notre étude retrouve 35 formations sanitaires avec antenne chirurgicale au Tchad. Ce nombre est comparable à ceux retrouvés au Cameroun (39 centres) par BINAM [ 7] et au Bénin (31centres) par CHOBLI [4].

Cependant le Tchad étant dix fois plus vaste que le Bénin et 3 fois plus que le Cameroun, il est évident que chaque formation sanitaire de ce pays a une importance notoire compte tenu des grandes distances séparant les hôpitaux sur avec ceux qui doivent être de référence. Cette situation impose une certaine capacité de prise en charge des urgences avant les références.

·      L'indigence des moyens matériels mis à la disposition des praticiens d'anesthésie est criarde et certaines pénuries frisent l'insécurité la plus totale pour le patient anesthésié, c'est le cas du manque d'oxygène dans 50% des cas. Même si certaines études africaines révèlent ce manque de matériel notamment au Cameroun [7] mais le cas du Tchad est assez spécial avec des pénuries en sources d'oxygène, respirateur, moniteurs....

Le déficit en drogues anesthésiques reste un autre problème délicat en adéquation avec le matériel adapté.

·      Pour une population d'environ 7.200.000 habitants, le Tchad ne compte qu'un seul médecin anesthésiste à coté d'un expatrié coopérant et de 19 infirmiers spécialisé en anesthésie soit un ration de 1/380.000. Ces proportions inférieures à celles retrouvées dans d'autres pays africains plus petit comme le Bénin  avec 9 médecins anesthésistes[4], le Cameroun avec 12 [7] le Gabon avec 14 [6].

Le nombre assez élevé des faisant-fonction d'infirmiers anesthésistes soit 51.2% parmi lesquels on compte 4 aide-soignants reste unique dans la littérature médicale. Tandis que certains pays développés comme la France qui comptent 10000 anesthésistes pour 60.000.000 d'habitants estime être en situation de pénurie. Que dirions nous alors du cas du Tchad?

·     Au cours de notre études, 6223 anesthésies ont été pratiquées, mais seulement 2961 ont été surveillées à l'aide de feuilles d'anesthésie bien tenues; ce qui prouve le manque de personnel qualifié d'une part et d'autre part le nombre insuffisant de matériels de monitorage.

La majorité des 2961 patients anesthésiées est jeune avec 65.5% âgés de 20 à 46 ans comme dans la plupart des études africaines faites au Sénégal [11] et au Cameroun [7]. Seul BELKREZIA au Maroc a retrouvé en 2002 des sujets plus âgés [12]. Cette prédominance des sujets jeunes est en rapport avec la structure de la population tchadienne quyi est en majorité jeune.

  Le sexe masculin prédomine parmi nos patients avec 52.4%, proportion identique à celle retrouvée à Saint-Louis au Sénégal en 2000 par Ka-SALL et al [11].

·     Dans notre série, la chirurgie réglée a été la plus pratiquée avec 58.1%. Cette prédominance est constante dans les études africaines et peut s'expliquer par les difficultés que rencontrent les équipes techniques dans la prise en charge des urgences sur le plan matériel et en personnel qualifié.

·      La chirurgie viscérale a été le type de chirurgie le plus pratiqué avec 32.6% suivi de la chirurgie gynéco-obstétricale 29.4%, proportions retrouvées au Maroc par BELKREZIA et al [12] tandis que c'est l'inverse dans les études faites au Cameroun en 1996 [7], par Ka-SALL au Sénégal en 2000 [12] et au Bénin [4]. Cette prédominance de la chirurgie viscérale peut s'expliquer par la relative facilité que représente ces interventions telles que les appendicectomie, les cures de hernie et ceci m^me pour un personnel non qualifié malgré le risque d'anesthésie plus élevé.

·     La cure de hernie a été l'intervention la plus pratiquée  à cause de sa facilité suivie de la césarienne parce quelle représente une urgence à ne pas différer.

·     Les autres types de chirurgie comme la neurochirurgie, la traumatologie sont très peu pratiquées à cause du manque de personnel qualifié et de matériels adaptés.

·     La primauté de l'anesthésie générale notée dans notre étude (56,0 % ) est une constante dans la littérature tant africaine [ 4,5,7,11,12] qu'internationale [10]. Mais avec plus de 40 % de cas d'anesthésie locorégionale, notre étude occupe la première place pour la promotion de cette technique dans le peloton des pays africains[2,4,7,11] surtout qu'elle est la pratique le plus sécurisante et moins coûteuse, adaptée au pays à moyens limités [3,13,14].

L'anesthésie a été pratiquée dans la plupart des cas par voie intraveineuse avec une large place réservée à l'intubation, malheureusement ce geste n'est pratiqué que dans des centres disposant d'un plateau technique plus garni ainsi qu'un nombre minimum de praticiens qualifiés. L'induction intraveineuse est aussi largement pratiquée dans les autres pays africains comme l'ont démontrées des études africaines [4,7,11,12 ].

L'utilisation de nouvelles drogues d'anesthésie comme le propofol, le sufentanyl, l'atracurium est presque quasi inexistante, comme dans la plupart des africains, la kétamine est le narcotique le plus utilisé suivi du thiopental tandis que l'halohane reste le seul anesthésique volatile employé.

 La rachianesthésie est la technique d'anesthésie locorégionale prédominante avec plus de 90% des cas. Son usage assez large s'explique par la facilité de sa pratique (ponction rachidienne) et son coût relativement faible par rapport aux autres techniques ( péridurale et bloc périphérique) qui nécessitent un matériel adapté et onéreux [ 4,11,13].

Cependant l'emploi de la lidocaîne à 5% assez répandu au Tchad doit être proscrit compte tenu de sa toxicité nerveuse démontrée ayant motivée son abandon dans les pays développés [4,13]. Il faudrait plutôt promouvoir l'usage de la bupivacaîne.

·     Nous constatons comme partout dans les études africaines que la consultation d'anesthésie n'est pas organisée [2,4,7,11]. Il s'agit là d'une lacune car à l'origine d'une  mauvaise préparation des patients entraînant une majoration du risque anesthésique.

·     Les complications relevées dans notre étude sont comparable dans leur typologie à celle retrouvées dans d'autres auteurs africains comme CHOBLI au Bénin[11], BINAM au Cameroun [7] et KA-SALL au Sénégal car il s'agit pour la plupart des complications cardiovasculaires représentant 74,28% dans notre série. Ceci pourrait s'expliquer parle manque de qualification des praticiens et des drogues cardiotoniques telles que l'éphédrine. Ce pendant la proportion retrouvée dans notre étude reste largement supérieure à celle des autres études africaines.

·     La mortalité liée à l'anesthésie de  0,8% retrouvée dans notre série paraît très inférieure aux proportion retrouvées au Cameroun [7], en Cote d'ivoire [15]. Cela s'explique par le biais important retrouvé dans notre étude quand à la collecte des données concernant les complications et décès per et post-anesthésiques. Sinon en réalité, compte tenu du niveau d'équipement des blocs opératoire et de la qualité du personnel cette proportions devrait  nettement être supérieure à celle retrouvée. Ce pendant, on sait que moins les drogues sont efficaces et moins sont leurs complications d'où la nécessité d'adapter l'emploi des drogues à la qualité de l'équipement technique.

                                        CONCLUSION 
Au terme de cette étude transversale descriptive dans 24 hôpitaux du Tchad, nous pouvons conclure que les hôpitaux manquent d'équipements essentiels à savoir des sources d'oxygène, des vaporisateurs, des respirateurs et du matériel de monitorage.

 Parmi les drogues anesthésiques disponibles, les curares et analgésiques sont rares dans la plupart de ces hôpitaux  et les anesthésiques locaux ne répondent pas aux normes de sécurité anesthésique.

Les praticiens d'anesthésie sont en majorité sans formation spécialisée et en nombre restreint de surcroît.

Les  2961 patients ayant bénéficiés d'une anesthésie au cours de notre études sont en majorité jeunes et de sexe masculin. Ils ont été anesthésiés le souvent pour une chirurgie réglée.

 La chirurgie viscérale a été la plus pratiquée suivie de la chirurgie gynéco-obstétricale.

 Le protocole d'anesthésie le plus employé est l'anesthésie générale avec une large pratique de intubation endotrachéale. La rachianesthésie reste le principal protocole d'anesthésie loco-régionale.

 Parmi les complications recensées, la plupart est  d'origine cardiovasculaire. La mortalité liée à l'anesthésie retrouvée dans notre étude est faible par rapport à celle des pays en voie de développement d'une manière générale mais ne correspond pas à la réalité.

La transfusion est pratiquée mais les éléments permettant son contrôle n'ont pas été retrouvés.

Ces résultats prouvent que les conditions de pratique de l'anesthésie au Tchad sont en dessous des conditions minimales recommandées tant sur le plan matériel, des drogues que du personnel.

                                                    SUGGESTION
Pour améliorer la pratique de l'anesthésie au Tchad, nous suggérons la création d'une cellule de développement de l'anesthésie dont le plan d'action sera axé sur:

·     A court terme:
·     la création d'une école de formation des infirmiers spécialisés en anesthésie
·     l'organisation de formations continues des praticiens actuels
·     l'équipement de chaque hôpital en matériels essentiels d'anesthésie et le retrait de la lidocaîne 5
     % des stock de la Centrale Pharmaceutique d'Achat
·     l'octroi de bourses pour la formation des médecins anesthésistes-réanimateurs

·     A moyen terme:
·     la suppression des poste de faisant-fonction d'infirmiers anesthésistes
·     l'équipement de façon hiérarchisée les hôpitaux en matériels lourds d'anesthésie
·     l'encouragement de la spécialisation de infirmiers anesthésistes en anesthésie pédiatrique 
     et obstétricale
·     A long terme:  la reconstruction des blocs opératoire suivant les normes internationales de
     sécurité

BIBLIOGRAPHIE

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